Тренировка обоняния и восстановление после потери обоняния
Автор Hana Tisserand, институт Тиссеранда
Личное примечание: я работала над этой статьей с 2016 года, когда впервые столкнулась с концепцией тренировки обоняния как лечения потери обоняния. И хотя работа была отложена, в то же время я стала свидетелем эволюции клинически одобренного ароматерапевтического лечения. Я надеюсь, что вы присоединитесь ко мне, чтобы открыть для себя увлекательный мир расстройств обоняния и их лечения, и, надеюсь, вам не понадобится пять лет, чтобы прочитать эту статью!
Хотя может показаться, что потеря обоняния менее опасна, чем потеря зрения или слуха, потеря обоняния может оказать огромное влияние на качество жизни. Возможно, вы испытали это на себе. Статистика до пандемии предполагает, что от 4% до 25% населения страдают от какого-либо обонятельного расстройства, начиная от снижения обонятельной способности (гипосмия) до полной потери обоняния (аносмия) (Keller and Malaspina, 2013). В последнее время многие из нас испытывают потерю обоняния, поскольку это один из основных симптомов Covid-19. Самооценка заболеваемости по опросам варьируется от 33,9% до 68% пациентов с Covid. В одном отчете говорится, что колоссальные 98,6% пациентов с положительным результатом на COVID-19 имели ту или иную форму обонятельного расстройства при клинической оценке, предполагая, что заболеваемость может быть даже выше, чем показатели, о которых сообщают сами.
До недавнего времени не существовало эффективного лечения, и хотя у многих обонятельная функция восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев, у некоторых практически нет надежды на выздоровление. Но есть хорошие новости! По состоянию на январь 2021 года тренировка обоняния является рекомендуемым методом лечения постинфекционного расстройства обоняния.
Но что такое обонятельные расстройства? Как узнать, есть ли они у вас? Как развивались исследования по обучению обонянию? И что вы можете сделать, если ваше обоняние пострадало из-за ковида или по какой-либо другой причине?
Нарушения обоняния – классификация, причины, диагностика
Обонятельное расстройство означает искаженное обоняние. Будь то усиленное, ослабленное или вы чувствуете запахи, которых на самом деле нет, это означает, что ваше обоняние не работает должным образом. А поскольку это одно из наших основных чувств, его нарушение может иметь серьезные последствия.
Существует два основных типа расстройства обоняния – количественные: изменение остроты нашего обоняния; и качественные: искаженное обоняние.
К количественным нарушениям обоняния относятся гиперосмия (подавляющая чувствительность к запахам), гипосмия (снижение обонятельной способности) и аносмия (полная потеря обоняния). Для оценки используются различные тесты обонятельной функции, и вы считаетесь аносмиком, если ваш показатель TDI Sniffin Sticks ниже 16,5. Это означает, что вы не можете обнаружить практически любой запах любой интенсивности. Гипосмия (также называемая микросмией) представляет собой снижение обоняния, и оценка Sniffin Sticks между 16,5 и 30,5 будет квалифицировать вас как гипосмию. С практической точки зрения это означает, что ваше обоняние ниже нормы, и вы можете ощущать меньше запахов или только более интенсивные запахи. У многих людей гипосмия развивается в пожилом возрасте.
Специфическая аносмия — или неспособность обнаружить определенный запах или запахи — это подкатегория. Например, 8% населения не чувствуют запаха l-карвона, основного одоранта мяты колосовой (Pelosi and Viti 1978). Одно исследование (Croy et al, 2016) показало, что если мы увеличим количество отдельных протестированных молекул запаха, каждый, вероятно, будет аносмичен по крайней мере к одной из них. Другими словами, наука предполагает, что мы все к чему-то слепы. Для большинства из нас это не имеет значения, так как мы почти всегда сталкиваемся с очень сложными одорантами, содержащими множество специфических соединений. Таким образом, мы все можем чувствовать запах кофе, но специфическая аносмия одного или двух отдельных компонентов, вероятно, означает, что то, что каждый из нас воспринимает, может на самом деле различаться.
Качественные нарушения, паросмию и фантосмию, иногда объединяют общим названием «искаженное обоняние». Фантосмия означает, что вы воспринимаете запах, которого на самом деле нет, а паросмия — это расстройство, при котором один запах воспринимается как другой, обычно очень неприятный запах. Это может относиться только к определенным запахам или ко всем запахам. Как паросмия, так и фантосмия были связаны с Covid-19, они могут следовать за аносмией или паросмией и поэтому могут возникать через несколько недель после начала заболевания.
Нарушения обоняния чаще всего вызываются синоназальной инфекцией, обычно вирусной, или черепно-мозговой травмой. Обонятельные расстройства также могут быть врожденными (с рождения), послеоперационными, токсическими (в результате воздействия токсического вещества) или просто неизвестными, и они могут быть как острыми, так и хроническими состояниями. Заложенный нос из-за простуды или гриппа часто вызывает острую гипосмию или аносмию. Это может пройти или, в редких случаях, может стать хроническим заболеванием. Аносмия, связанная с Covid-19, длится от нескольких недель до месяцев, поэтому она может быть острой, хронической или подострой — где-то посередине.
Проверка обонятельной функции
Существует несколько тестовых наборов для оценки нарушений обоняния. Наиболее часто упоминаются тест на запах нюхающих палочек, разработанный Томасом Хаммелем, тест на величину запаха и тест на определение запаха (UPSIT). Совсем недавно также использовался упрощенный комплект для обучения дегустации вин Le Nez du Vin. Проверяемые области обычно включают порог обнаружения: насколько сильным должен быть запах, чтобы вы его уловили, и определение: называние различных запахов. Даже при наличии этих тестов многие обонятельные расстройства остаются недиагностированными, поэтому цифры распространенности (4-25%) сильно различаются. Многие исследования распространенности обонятельной дисфункции основаны на самоотчетах, а не на контролируемом тестировании. Любой из этих наборов можно приобрести в Интернете для самостоятельного применения (за рубежом, но не в России).
Нарушение обоняния как симптом
Медицинское сообщество все чаще использует функцию обоняния в качестве диагностического инструмента для определения того, страдает ли человек другим расстройством, таким как болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера (Knudsen et al 2015, Walker et al 2021). Гипосмия также является распространенным симптомом депрессии, а также ее причиной (Athanassi et al 2021). Потеря обоняния указана среди основных симптомов инфекции Covid-19 и является показанием для дальнейшего тестирования или самоизоляции.
Влияние обонятельных расстройств на качество жизни
То, как потеря или искажение обоняния влияет на жизнь человека, может быть менее очевидным, чем в случае других сенсорных нарушений, но не менее значительным. В серии отчетов пациентов под названием «Скрытые последствия обонятельной дисфункции» (Келлер и Маласпина, 2013) перечислены все способы, которыми человек с расстройством обоняния может оказаться в невыгодном положении. С практической точки зрения потеря обоняния ограничивает нашу способность избегать таких опасностей, как пожар, утечка газа или испорченная пища. Существует также неспособность получать удовольствие от еды, поскольку запах еды в значительной степени влияет на опыт, что приводит к потере аппетита у одних и увеличению веса у других.
Личная гигиена тоже может быть затронута. «Для тех, кто потерял обоняние, управление запахом также затруднено. Без обоняния невозможно убедиться, что тело, дети или дом пахнут приемлемо» (Келлер и Маласпина, 2013). Последствия этого недостатка могут выражаться в том, что дети либо слишком долго сидят в грязных подгузниках, либо их навязчиво меняют слишком часто. Паранойя по поводу запаха собственного тела может легко привести к социальной изоляции, страху близости и замкнутости. В сочетании со всем вышеперечисленным чувством потери и разочарования неудивительно, что пациенты с обонятельными расстройствами почти всегда испытывают снижение качества жизни.
И хотя депрессия может сопровождаться гипосмией, потеря обоняния также может вызвать депрессию. Как и в случае с любым другим чувством, потеря нашего обоняния снижает наше общее удовольствие от жизни — просто подумайте обо всех запахах еды, запахах природы и парфюмерии, которые вы встречаете и любите ежедневно, а затем представьте мир без них.
Тренажерный зал для вашего носа — эволюция тренировки обоняния
Идея о том, что мы можем научить свой нос распознавать запах, который мы потеряли, возникла из исследования андростенона в 1980-х годах. Это феромон млекопитающих, который не чувствуют запах около 50% людей. Чарльз Высоцки, исследователь обоняния, был одним из таких людей, пока не подвергся воздействию этого вещества в течение нескольких месяцев в рамках своей работы. Увидев, что его специфическая аносмия обратилась вспять, он затем провел дальнейшее исследование с добровольцами, показав, что именно он испытал: многократное воздействие определенного одоранта может научить наш нос распознавать его.
Несколько лет спустя Томас Хаммель из Клиники обоняния и вкуса Дрезденского университета в Германии решил развить эту идею. Он хотел выяснить, сможет ли он помочь своим пациентам с обонятельными расстройствами. Он разработал протокол для тренировки обоняния у пациентов с гипосмией или аносмией, который с тех пор был протестирован во многих клинических исследованиях. В 2009 году Хаммель и его коллеги опубликовали исследование под названием «Эффекты обонятельной тренировки у пациентов с потерей обоняния». Это было проспективное исследование 56 человек с той или иной формой обонятельной дисфункции, и оно установило стандартную процедуру тренировки обоняния.
Протокол состоит из систематического воздействия четырех пахучих веществ в течение 12 недель. Они были выбраны на основе теории «призмы запаха», созданной Хеннингом в 1916 году и представляющей четыре из шести категорий этой теории: цветочные, фруктовые, смолистые и ароматические. Используемые отдушки представляют собой неразбавленные отдельные химические вещества: фенилэтанол (розовый), 1,8-цинеол (эвкалипт), цитронеллаль (лимон) и эвгенол (гвоздика). При обонятельной тренировке каждый запах ощущается всего по десять секунд каждое утро и вечер. Как мы увидим позже, некоторые исследователи проявили изобретательность в отношении множества запахов, хотя, похоже, ни один из них не использовал цельные эфирные масла.
Работает ли обучение запахам?
Исследования показывают, что, с некоторыми ограничениями, это так. В первоначальном исследовании 2009 года наблюдалось значительное улучшение в группе, обучавшейся обонянию, по сравнению с контрольной группой, и улучшение наблюдалось у людей с аносмией, вызванной разными причинами (Hummel et al 2009). Последующие исследования подтвердили это открытие и попытались изменить протокол (тренировки дольше, с разными одорантами, с разной интенсивностью).
Вот некоторые основные моменты исследования:
В исследовании 2012 года изучалось влияние 8-месячного периода обучения обонянию у пациентов с обонятельной дисфункцией (Fleiner et al 2012). Они обследовали 46 пациентов с обонятельной дисфункцией различной этиологии – постинфекционной, посттравматической и идиопатической. После четырех месяцев воздействия четырех одорантов два раза в день обонятельная функция значительно улучшилась у пациентов с постинфекционной обонятельной дисфункцией. В этой группе наблюдалось наиболее значительное увеличение, однако после четырехмесячного периода дальнейшего улучшения не наблюдалось. К сожалению, исследователи обнаружили, что те, кто страдал от расстройства обоняния более двух лет до обучения обонянию, не заметили никаких улучшений. В этом исследовании для их обучения использовались более разнообразные запахи: роза, апельсин, цитрусовые, мята, малина, шоколад, ваниль, корица и кожа. Это были ароматические масла, а не эфирные масла. Четыре месяца кажутся золотым пятном, и нужно также сказать, что чем раньше вы начнете тренироваться, тем лучше.
Некоторые исследователи экспериментировали с протоколом: в одном исследовании изучалось, может ли использование более четырех запахов плюс продление периода обучения привести к лучшим результатам (Altundag et al, 2015). 85 участников этого исследования были разделены на три группы: одна выполняла обонятельные тренировки два раза в день в течение 36 недель со стандартными четырьмя запахами. Вторая группа меняла запах каждые 12 недель. Начали с фенилэтанола, 1,8-цинеола, цитронеллаля, эвгенола; сначала переключитесь на ментол, тимьян, мандарин, жасмин; последней группой запахов был зеленый чай, бергамот, розмарин, гардения. (Неясно, были ли какие-либо из них эфирными маслами.) Третья группа была контрольной. Хотя в двух других исследованиях (Hummel et al, 2009 и Damm et al, 2014) изучалась обонятельная тренировка в течение 12 и 18 недель соответственно без существенных различий, в этом исследовании было обнаружено постоянное улучшение от исходного уровня до конца периода наблюдения. Однако улучшение значительно замедлилось через 24 недели. Три группы достигли одинаковых пороговых значений, но возможности определения группы, меняющей запахи, были значительно выше — переключение запахов было действительно полезным. Все испытуемые в этом исследовании страдали расстройством обоняния, которое последовало за инфекцией дыхательных путей.
Еще более надежное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование с участием 144 пациентов было сосредоточено на эффективности ОТ при постинфекционной аносмии (Damm et al 2014). Участники были разделены на две группы: одна группа выполняла ОТ высокой интенсивности в течение 18 недель, а затем перешла на ОТ низкой интенсивности еще на 18 недель, другая группа выполняла ОТ в обратном порядке (низкая-высокая). Обонятельная тренировка заключалась в обнюхивании два раза в день фломастерами четырех стандартных одорантов: фенилэтанола, 1,8-цинеола, цитронеллаля, эвгенола. В тренировке низкой интенсивности использовались концентрации 0,0001%. Было определено, что это самая низкая обнаруживаемая пороговая концентрация для здорового населения. Группа высокой интенсивности использовала неразбавленные отдушки. В группе высокой интенсивности 25% участников продемонстрировали улучшение обонятельной функции по сравнению с 15% в группе низкой интенсивности после первых 18 недель тренировок. После завершения полных 36 недель обонятельная функция улучшилась у 30,8% участников в группе «низкий-высокий» по сравнению с 45,8% в группе «высокий-низкий». В объединенных группах количество участников с аносмией сократилось более чем вдвое (с 36,3% до 15,3%), а 8,9% участников стали нормосмиками. Наилучшие результаты были получены при длительности аносмии менее 12 месяцев.
Имеются некоторые ограничения в доступных исследованиях по обонятельной тренировке. Ни один из упомянутых здесь или рассмотренных в другом месте не использовал контрольную группу, которая нюхала пустые носители, что помогло бы установить, имеет ли эффект запах или просто акт активного и сознательного обнюхивания. Выбор запахов либо основан на устаревшей системе классификации запахов (призме), либо не обоснован. Длина протокола также варьируется в зависимости от исследования. По-видимому, ни в одном исследовании не использовались цельные эфирные масла — это были либо отдельные химические вещества, либо ароматические масла. Было бы интересно сравнить результаты использования эфирных масел для дополнительных терапевтических эффектов, таких как противовоспалительное, нейропротекторное и регенеративное действие. Тем не менее, результаты все равно очень впечатляющие и достойные внимания!
Как это работает?
Итак, если мы знаем, что обонятельная тренировка работает, знаем ли мы также, как она работает? Мы знаем, что это связано с тройничным нервом, а также с нейронной пластичностью нашего мозга (Сороковска и др., 2016). Проще говоря, наш мозг способен создавать новые нейронные связи в обход тех, которые больше не функционируют.
В исследовании изучались изменения в мозге пациентов с аносмией после 12 недель обучения обонянию (Kollndorefer et al 2015). Пациенты выбирали четыре запаха из шести вариантов (корица, ваниль, апельсин, роза, ментол, банан) и вдыхали их два раза в день. Функциональная МРТ выполнялась до и после тренировки